Gå til sidens hovedinnhold

Pasient fikk feil medisin under hele oppholdet

Artikkelen er over 6 år gammel

NOTODDEN: En pasient innlagt på Notodden sykehus fikk feil medisin hver morgen under hele oppholdet – selv om hun varslet om feilen hver dag. Også nabopasienten ble feilmedisinert.

Nylig fikk Fylkesmannen i Telemark en bekymringsmelding om feilmedisinering og mangelfulle rutiner ved Sykehuset Telemark Notodden, Vedkommende, som selv er helsefaglig utdannet og har arbeidet på sykehus i mange år, var selv innlagt på sykehuset for behandling.

– Etter noen dagers innleggelse ved medisinsk avdeling ved Sykehuset Telemark Notodden, ser jeg dessverre behov for å sende en bekymringsmelding til Fylkesmannen i Telemark, skriver vedkommende.

I rapporten står det at i løpet av de dagene innleggelsen varte observerte denne pasienten «flere tilfeller av både feilmedisinering og mangelfulle rutiner i forbindelse med utdeling av medisiner på avdelingen».

– I ett tilfelle fikk en nabopasient av meg utlevert feil medisiner og da sykepleieren som sto for utleveringen oppdaget feilen noen minutter senere, hadde pasienten allerede tatt medisinene. Det ble oppstyr og lege tilkalt.

– Jeg ble ufrivillig vitne til opptrinnet og legen fant etter hvert ut at det «heldigvis ikke var farlige medisiner» pasienten hadde fått.

Sykepleieren som sto ansvarlig ble svært fortvilet og deretter tatt hånd om av kollegaer. En annen sykepleier overtok ansvaret. Videre skriver pasienten at det like etter denne episoden ble snakket om opptrinnet.

– To sykepleiere i korridoren beklaget seg over uforsvarlige og manglende rutiner ved medisinutdelingen og at rutinene var avhengig av hvilken sykepleier som var på vakt. Jeg observerte også flere ganger at medisintrallen ble forlatt i korridoren av sykepleieren som holdt på med utdeling, da hun ble tilkalt for å hjelpe en kollega med annet arbeid. Medisintrallen var da uten tilsyn, står det i rapporten.

Bekymringsmeldingen avsluttes med en selvopplevd feilmedisineringsepisode.

FEIL HVER DAG

– Det hører også med til min bekymring at jeg selv fikk utlevert feil dosering av min medisin hver morgen under oppholdet, selv om jeg uttrykkelig sa ifra om feilen hver gang, skriver pasienten i sin rapport. Fylkeslege Steinar Aase har mottatt bekymringsmeldingen og videresendt den til Sykehuset Telemark helseforetak – inkludert følgende setning – «slik at dere kan vurdere deres rutiner og eventuelt iverksette tiltak for å forhindre lignende hendelser i fremtiden». Sykehuset Telemark har svart fylkesmannen i denne saken og bekrefter at de har mottatt bekymringsmeldingen om feilmedisinering og manglende rutiner.  – Bekymringsmeldingen er lagt inn i sykehusets avvikssystem til videre oppfølging. Dette til orientering, er svaret som er gitt fra kvalitetsavdelingen.

Feilmedisinering av pasienter innlagt på sykehus kan oppstå både ved ordinasjon (forskrivning) og ved administrering (dispensering og utdeling) av legemidler. TA har bedt om å få tall som forteller om omfanget av feilmedisinering på sykehus i Telemark, men har ikke mottatt disse før denne saken gikk i trykken. At det foregår feilmedisinering er det liten tvil om.